2. BIOSEGURIDAD

INTRODUCCIÓN
la protección a los usuarios, trabajadores y al medio ambiente, hace parte fundamental de las políticas de atención en salud. el proceso de atención al paciente genera diariamente desechos de diversa índole  que ameritan un adecuado manejo, debido a que de ello depende la prevención de accidentes de trabajo, enfermedades en la población de usuarios, trabajadores y la comunidad.

Los trabajadores de la salud están expuestos a diferentes factores de riesgo biológicos por el contacto directo o indirecto, permanente o temporal, con material orgánico proveniente de la atención de pacientes: sangre, fluidos corporales, secreciones y tejidos, o la manipulación de instrumental contaminado. Estas situaciones conllevan exposición a riesgos biológicos de diversa etiología, entre los que merecen destacarse la hepatitis y el VIH/SIDA Lo anterior requiere que el estudiante de medicina tenga conocimientos actualizados sobre las patologías mencionadas anteriormente, manejo de desechos hospitalarios y normas de bioseguridad que lo lleve a la práctica de técnicas correctas en los diferentes procedimientos y al fomento de una cultura de la prevención orientada hacia el autocuidado, protegiendo de esta manera a los miembros del equipo de salud, el paciente, su familia y la comunidad en general. Se requiere por lo tanto el uso de los elementos de protección personal en forma oportuna y permanente según el tipo de riesgo. Es importante hacer énfasis sobre la necesidad de que los trabajadores de la salud en todos los niveles de atención cambien su actitud frente a las normas de bioseguridad y decidan incorporarlas como parte de la rutina diaria de su trabajo, realizándolas y observándolas en todas las actividades que desplieguen, con todo tipo de pacientes, con independencia del diagnostico establecido, recordándolas a los compañeros que no las cumplan y exigiendo al personal administrativo los elementos necesarios para cumplirlos. Los desechos producidos en establecimientos hospitalarios, conllevan factores de riesgo biológico y exponen al personal encargado de su manipulación y a la población general, muy especialmente a los trabajadores destinados por las entidades encargadas de la recolección, transporte y disposición final de los mismos, a enfermedades infecciosas graves.

El manejo inadecuado de los desechos puede generar directa o indirectamente efectos desfavorables a nivel de salud publica y particularmente en los trabajadores involucrados en este proceso; efectos que se traducen en el aumento de las infecciones intrahospitalarias, los accidentes de trabajo, las enfermedades profesionales y/o enfermedades relacionadas con el trabajo, deterioro del medio ambiente e incremento de los costos institucionales. A pesar de que existe en el país, legislación vigente en la materia desde 1979, es evidente que en la mayoría de las instituciones hospitalarias no se ha hecho efectiva la aplicación de las normas legales que contemplan los elementos inherentes al manejo correcto de los desechos desde la fuente de origen hasta su disposición final. Los principios fundamentales de la constitución política de Colombia de 1991 en el capitulo III, referente a los desechos colectivos y del ambiente, en el articulo 79 mencionan: “Todas las personas tienen derecho a gozar de un ambiente sano”. Lo anterior justifica la necesidad de implementar un sistema de vigilancia epidemiológica para factores de riesgo biológicos que incluya el programa de desechos hospitalarios. El presente documento extracta la legislación sobre Salud Ocupacional, normas inherentes a bioseguridad, al manejo de desechos hospitalarios y a las condiciones de higiene y seguridad que debe guardar los lugares de trabajo en instituciones de salud.

PROPÓSITO:
Promover el autocuidado de la salud en los estudiantes de la universidad libre, expuesto a factores de riesgo biológico como hepatitis y VIH/SIDA, mediante actividades educativas y uso adecuado de los elementos de protección personal. · Capacitar a los estudiantes , sobre los factores de riesgo biológicos, desechos hospitalarios, normas de bioseguridad y la utilización de los elementos de protección.

1. OBJETIVOS :

Prevenir la exposición percutánea, de membranas mucosas y de piel no intacta: A sangre, fluidos corporales con sangre visible, secreciones (excepto saliva sin sangre) y otros fluidos de precaución universal como líquido amniótico, pleural o cefalorraquídeo.

las instituciones del sector salud, por tanto, requieren del establecimiento y cumplimiento de un programa integral de bioseguridad como parte fundamental de su organizacion y politica de funcionamiento, el cual debe involucrar objetivos y normas que garanticen un ambiente de trabajo ordenado, seguro y que conduzca simultáneamente a mejorar la calidad de la atenciòn, la racionalización de los costos institucionales y alcanzar óptimos niveles funcionabilidad.

para cumplir con el objetivos del programa de bioseguridad se hace necesario que el personal de salud tenga conocimientos sobre procesos de asepsia y bioseguridad, que lo lleven a la practica de técnicas correctas en los diferentes procedimientos y al fomento de una cultura de la prevención orientada hacia el autocuidado.

2. DEFINICIÓN:Conjunto de medidas y normas preventivas destinadas a mantener el control de factores de riesgo laborales, procedentes de agentes biológicos, físico y/o químico, logrando la prevención de impactos nocivas frente a riesgos propios dentro de su actividad diaria, asegurando que el desarrollo o producto final de dicho procedimiento no atente contra la seguridad de los trabajadores, pacientes y medio ambiente.

3. PRINCIPIOS DE BIOSEGURIDAD:

3.1. Universalidad: Todo el personal debe seguir las precauciones estándares rutinariamente para prevenir accidentes que puedan ocurrir dentro del Laboratorio; sin importar el grado de complejidad del mismo.
3.2. Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos orgánicos potencialmente contaminantes, mediante la utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. La utilización de barreras (ej. guantes) no evitan los accidentes de exposición a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho accidente.
3.3. Medios de eliminación de material contaminado: Comprende el conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a través de los cuales los materiales utilizados en la atención de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo.

Clasificación de áreas de Riesgo
El diagnóstico de bioseguridad en las IPS se inicia con la identificación de las áreas y procedimientos de riesgo, para lo cual se utiliza la clasificación establecida por la OSHA (Occupational Safety and Health Administration) de Estados Unidos:
Estas áreas son :
Categoría I (riesgo alto)
Categoría II (riesgo intermedio)
Categoría III (riesgo bajo)

CATEGORÍA I ( DE RIESGO ALTO): Áreas, superficies y elementos donde se realizan procedimientos que implican exposiciones esperadas a sangre, líquidos corporales o tejidos
-Urgencias.                   - Cirugía. - Hemodiálisis. - Odontología. - Laboratorio Clínico. - Banco de Sangre. - Patología. - Sala de Partos. - Ginecobstetricia. - Vacunación	-Urología. - U.C.I. - Unidad de Recién Nacidos. - Lavandería. - Salas de Hospitalización. - Terapia Respiratoria. - Toma de muestras sanguíneas. - Toma de Citología. - Hemodinamia. - Quimioterapia	-Historia Clínica. - Radiografías. - Timbres. - Chapas de puertas. - Camas del Paciente. - Paredes. - Baños
CATEGORÍA II ( RIESGO INTERMEDIO )  Áreas o superficies donde se realizan procedimientos que no implican exposiciones rutinarias pero que pueden implicar exposición no planificada a sangre, líquidos corporales o tejidos. Mantenimiento de Equipos Médicos. - Rayos X. - Depósito intermedio y final de residuos. - Consulta externa. - Terapia física. - Terapia ocupacional
CATEGORÍA III ( RIESGO BAJO ) Procedimientos que no implican exposiciones a sangre, líquidos corporales o tejidos. - Áreas administrativas. - Oficinas de IPS. - Recepción.

Clasificación de Spaulding para Equipos e Instrumental.
En 1.968 Earl Spaulding estableció los primeros criterios para clasificar los elementos que van a ser sometidos a limpieza, desinfección o esterilización,de acuerdo con el
riesgo de infección en:

CRÍTICOS	Penetran en los tejidos y cavidades estériles y en el sistema vascular: - Instrumental quirúrgico y Odontológico. - Prótesis. - Catéteres. - Equipos de pequeña cirugía. - Aparatos de Endoscopia que penetren en cavidad estéril.	Esterilizar
SEMICRITICOS	Entran en contacto con tejidos, mucosas o con piel no intacta:  - Equipos de Terapia respiratoria. - Gastroscopios, Broncoscopios. - En odontología: Micromotor, turbina, instrumental excepto quirúrgico, endodóntico y periodoncia. - Termómetros: lo indicado es usar termómetro individual por cada paciente. :	Desinfección de alto nivel, si posee los medios, o esterilización a baja temperatura.
NO CRÍTICOS	Entran en contacto con la piel Intacta, pero no con membranas o mucosas: - Fonendoscopios. - Tensiómetros. - Utensilios Paciente: Vasos, riñoneras, patos etc. - Barandas de camas, mesas auxiliares de habitaciones hospitalarias. - Ropa de cama. - Muletas. - Desfibriladores. - Computadores. - Cabezal de Rx , mesas de trabajo y bandejas del instrumental. - Brazalete, Tensiómetro y estetoscopios - Superficies de equipos médicos.	Limpieza y desinfección de bajo nivel

Materiales potencialmente infectantes
-De alto Riesgo:
Sangre, fluidos visiblemente contaminados con sangre, exudados o drenajes de heridas.
-Otros:
Semen, secreciones vaginales, fluido pleural, líquido cefalorraquídeo, líquido amniótico, saliva en procedimientos odontologías, líquido sinovial, líquido peritoneal, líquido pericárdico, leche materna, tejidos y órganos.
Las heces, orina, secreción nasal, esputo, vómito y saliva, no se consideran líquidos potencialmente infectantes, excepto si están visiblemente contaminados con sangre.

4. NORMAS GENERALES DE BIOSEGURIDAD.
· Mantener el lugar de trabajo en óptimas condiciones de higiene y aseo
· No es permitido fumar en el sitio de trabajo.
· Las condiciones de temperatura, iluminación y ventilación de los sitios de trabajo deben ser confortables.
· Las normas universales deben aplicarse con todos los pacientes independientemente del diagnóstico, por lo que se hace innecesario la clasificación específica de sangre y otros líquidos corporales como “infectada o no infectada”.
· Lávese cuidadosamente las manos antes y después de cada procedimiento e igualmente si se tiene contacto con material patógeno.
· Utilice en forma sistemática guantes plásticos o de látex en procedimientos que conlleven manipulación de elementos biológicos y cuando maneje instrumental o equipo contaminado en la atención de pacientes.
· Hacer lavado previo antes de quitárselos y al terminar el procedimiento.
· Utilice un par de guantes crudos por paciente.
· Absténgase de tocar con las manos enguantadas alguna parte de su cuerpo y de manipular objetos diferentes a los requeridos durante el procedimiento.
· Emplee mascarilla y protectores oculares durante procedimientos que puedan generar salpicaduras o gotitas aerosoles de sangre u otros líquidos corporales.
· Use bata en aquellos procedimientos en que se esperen salpicaduras, aerosoles o derrames importantes de sangre u otros líquidos orgánicos.
· Evite deambular con los elementos de protección personal fuera de su área de trabajo.
· Mantenga sus elementos de protección personal en óptimas condiciones de aseo, en un lugar seguro y de fácil acceso.
· Si presenta alguna herida, por pequeña que sea, cúbrala con esparadrapo o curitas.
· Mantenga actualizado su esquema de vacunación contra Hepatitis B.
· Aplique en todo procedimiento asistencial las normas de asepsia necesarias.
· Utilice las técnicas correctas en la realización de todo procedimiento.
· Maneje con estricta precaución los elementos corto-punzantes y deséchelos en los guardianes ubicados en cada servicio.
· Los guardianes deberán estar firmemente sujetos de tal manera que pueda desechar las agujas halando la jeringa para que caigan entre el recipiente, sin necesidad de utilizar para nada la otra mano.
· Nunca se debe reenfundar una aguja para desecharla, se deben utilizar los recipientes para cortopunzantes o guardianes; en caso de requerirse colocarle la funda al elemento cortopunzante se deberá utilizar la técnica de una sola mano.
· Cuando no sea posible la recomendación anterior, evite desenfundar manualmente la aguja de la jeringa. Deseche completo.
· No cambie elementos corto-punzantes de un recipiente a otro.
· Absténgase de doblar o partir manualmente la hoja de bisturí, cuchillas, agujas o cualquier otro material cortopunzante.
· Evite reutilizar el material contaminado como agujas, jeringas y hojas de bisturí.
· Todo equipo que requiera reparación técnica debe ser llevado a mantenimiento, previa desinfección y limpieza por parte del personal encargado del mismo.
· Realice desinfección y limpieza a las superficies, elementos, equipos de trabajo, al final de cada procedimiento y al finalizar la jornada de acuerdo a el proceso descrito en el manual de limpieza y desinfección.
· En caso de derrame o contaminación accidental de sangre u otros líquidos corporales sobre superficies de trabajo. Cubra con papel u otro material absorbente; luego vierta hipoclorito de sodio a 5000 partes por millón sobre el mismo y sobre la superficie circundante, dejando actuar durante 30 minutos; después limpie nuevamente la superficie con desinfectante a la misma concentración y realice limpieza con agua y jabón. El personal encargado de realizar dicho procedimiento debe utilizar guantes, mascarilla y bata.
· En caso de ruptura del material de vidrio contaminado con sangre u otro líquido corporal los vidrios se deben recoger con escoba y recogedor; nunca con las manos.
· Restrinja el ingreso a las áreas de alto riesgo biológico al personal no autorizado, al que no utilice los elementos de protección personal necesarios y a los niños.
· Disponga el material patógeno en las bolsas de color rojo, rotulándolas con el símbolo de riesgo biológico
· En caso de accidente de trabajo con material cortopunzante haga el auto-reporte inmediato del presunto accidente de trabajo.
· Los trabajadores sometidos a tratamiento con inmunosupresores no deben trabajar en áreas de alto riesgo biológico.

5. PRECAUCIONES ESTÁNDAR (PE):
Las precauciones estándar resultan de la aplicación conjunta de las «Precauciones Universales» y las «Medidas de aislamiento Hospitalario». Están basadas sobre el siguiente
principio: «Todos los trabajadores de la salud deben tratar a todos los pacientes y sus fluidos corporales como si estuvieran contaminados y tomar las precauciones necesarias para prevenir que ocurra transmisión».


hospitalaria tanto conocida como no reconocida. Las pautas que se dan son tanto para los cuidados durante el tratamiento de todos los pacientes como para el personal de
salud.
Las precauciones estándar son:
1. Lavado de las manos
2. uso de elementos de protección personal
3.  Uso de Ambú
4. Manejo cuidadoso de elementos cortopunzantes
5. Practicas seguras en la administración de medicamentos
6. Protección respiratoria

1. Lavado de las manos:
Existe Lavado social de Manos , Lavado Antiséptico de Manos , Fricción alcoholica de Manos y Lavado Quirúrgico de manos. Las indicaciones y procedimientos de cada
uno de estos tipos de lavado de manos se describen más adelante.

2. uso de elementos de protección personal. 

2.1.  Uso de los guantes:
Es importante recalcar que los guantes nunca son un sustituto del lavado de manos (con agua y jabón o con alcohol glicerinado en los casos en que éste sea
recomendado). Los guantes se utilizan como barrera y prevención de la contaminación macroscópica.
Se deben usar guantes para todo procedimiento que implique contacto con:
- Sangre y otros fluidos corporales, considerados de precaución universal.
- Superficies o elementos contaminados.
- Piel no intacta, membranas, mucosas o superficies contaminadas con sangre.
- Muestras de laboratorio, tubos con sangre, tejidos o piezas corporales para análisis.
- Procedimientos quirúrgicos, punciones venosas, desinfección y limpieza, y otros procedimientos que así lo requieran.
Tenga en cuenta las siguientes precauciones para el uso de guantes:
-Los guantes usados deben desecharse en caneca roja, si estuvieron en contacto con sangre o fluidos corporales o con pacientes con indicaciones de aislamiento de lo contrario se desechan en la caneca verde.

- Todos los procedimientos Odontológicos sin excepción
- En odontología sin excepción se desechan en caneca roja.
- Nunca reutilice los guantes.
- Cambie inmediatamente los guantes en caso de ruptura o punción y deséchelos.
- No use los mismos guantes para realizar actividades en más de un paciente.
- No lave guantes para usarlos entre un paciente y otro.
- Cambie de guantes si en un mismo paciente se está moviendo de un área contaminada a un área limpia.
- No realice labores asistenciales y administrativas con los mismos guantes.
2.2. Uso de mascarilla, protector ocular y careta:
Con esta medida se previene la exposición de las membranas mucosas de boca, nariz y ojos, a líquidos potencialmente infectados.
Se indica en:
-Procedimientos en donde se manipulen sangre o líquidos corporales.
-Todos los procedimientos odontológicos sin excepción.
-Cuando exista la posibilidad de salpicaduras o expulsión de líquidos contaminados con sangre.
Tenga en cuenta las siguientes precauciones:
-Si el uso de mascarilla, tapabocas o careta está indicado, éstos se deben colocar antes de comenzar el procedimiento.
-Siempre debe lavarse las manos después de colocarse o manipular la mascarilla, el tapabocas o careta.

-Siempre debe lavarse las manos después de colocarse o manipular la mascarilla, el tapabocas, la careta o el protector ocular.
-El tapabocas debe ser cambiado en caso de ser alcanzado por salpicadura o cuando se humedezca.
-Las mascarillas se deben quitar cuidadosamente y desechar después de usarlas, sosteniéndolas solamente por las tiras. No se deben dejar colgadas del cuello o
guardadas en un bolsillo para usarlas más tarde.
Después de su uso, la porción del filtro de la mascarilla quirúrgica contiene bacterias provenientes de las vías nasofaringeas. Tocar esta porción de la mascarilla puede
transferir bacterias a las manos.
-Las gafas y caretas se deben limpiar y desinfectar (desinfección de bajo nivel) diariamente y siempre que se ensucien o sufran salpicaduras.
2.3. Uso de bata protectora o delantal
Está indicado en:
-Todos los procedimientos odontológicos sin excepción.
-Todo procedimiento donde haya exposición a líquidos de precaución universal, por ejemplo: drenaje de abscesos, atención de heridas, atención de partos, punción de cavidades entre otros.
-Exámenes o procedimientos que impliquen contacto con sangre, membranas mucosas y piel no intacta.
-Realización de procedimientos como:
* Cuidados Respiratorios: Intubación o extubación de pacientes, aspiración / succión de secreciones.
* Reanimación Cardiopulmonar.
-Cuando se va a realizar lavado de instrumental o equipos contaminados o limpieza de derrames de fluidos o sangre.
- Al realizar el baño de pacientes.
- La bata protectora o delantal se debe cambiar de inmediato cuando haya contaminación visible con fluidos corporales durante el procedimiento y una vez concluida la intervención.

-No debe usarse fuera del área clínica.

3. Uso de Ambú:
Deberán estar disponibles en todos los equipos de resucitación para disminuir el contacto directo con fluidos del paciente durante la práctica de reanimación cardiopulmonar.

4.  Manejo cuidadoso de elementos cortopunzantes:
Durante la manipulación, limpieza y desecho de elementos cortopunzantes (agujas, bisturís u otros), el personal de salud deberá tomar rigurosas precauciones, para  prevenir accidentes laborales.

Recomendaciones para el desecho adecuado de las agujas o elementos cortopunzantes:

- La responsabilidad en el manejo adecuado de los cortopunzantes es de quien los utiliza y segrega.No se puede asignar a los auxiliares de Limpieza y Desinfección (L&D) la tarea de recoger cortopunzantes del piso, mesones, sábanas o cualquier otra superficie.
- Desechar las agujas e instrumentos cortantes una vez utilizados, en recipientes de paredes duras e imperforables (conocidos como Guardianes), los cuales deben estar situados lo más cerca posible al área de trabajo, para su posterior desecho.
- Si no hay un recolector cerca, use un contenedor rígido (como una riñonera), para contener y trasladar el elemento cortopunzante hacia un contenedor.
- No desechar cortopunzantes en bolsas de basura, cajas o contenedores que no sean resistentes a punciones.
- Evitar tapar, doblar o quebrar agujas, láminas de bisturí y otros elementos cortopunzantes, una vez utilizados.
- La aguja NO debe ser tocada con las manos para retirarla de la jeringa. De igual forma no debe ser reenfundada para su desecho porque la mayoría de los accidentes ocurren durante esta maniobra.
-Quien inserta o asegura catéteres del personal de salud.

5. Practicas seguras en la administración de medicamentos
Los factores que contribuyen a que sucedan los riesgos de infecciones o brotes por administración de medicamentos son por:
-Reinsertar agujas dentro de soluciones contenedoras o viales multidosis Ej bolsas de solución salina.
-El uso de una sola aguja o jeringa para administrar medicación intravenosa para varios pacientes.
Se recomienda el uso de ser posible de viales unidosis especialmente cuando las medicaciones se van a administrar a múltiples pacientes.
Los elementos importantes a tener en cuenta para el cumplimiento en la administración de medicamentos son:
-El manejo de los medicamentos intravenosos debe hacerse con suma cautela una vez llega a la central de enfermería. Antes de manipular los medicamentos de uso intravenoso, el personal de enfermería debe lavarse las manos.(ver clase de lavado de manos).
-Los medicamentos deben ser introducidos en las cajas correspondientes al paciente. Dichas cajas deben ser limpiadas cada 24 horas, siguiendo las recomendaciones institucionales para desinfección de superficies.
-Antes de la preparación o administración de cualquier medicamento intravenoso, el personal especializado debe aplicar normas estrictas con el lavado de manos.
-No se deben utilizar jeringas para más de un medicamento. Una vez termina el turno, realice la disposición de las jeringas de acuerdo al protocolo de residuos.
-Cada vez que se realicen punciones sobre una superficie con una aguja o se vaya a atravesar una superficie (tapones de ampolletas, buretroles, catéteres, líneas venosas, solución para preparación de mezclas, etc.) en el proceso de preparación o administración de medicamentos, debe limpiarse esa superficie con alcohol, idealmente utilizando las toallitas de alcohol dispensadas en empaque cerrado.
-De no estar disponibles estas toallas de alcohol, se debe utilizar torunda de algodón limpia (no permanentemente expuesta al ambiente) o preferiblemente gasas cerradas. No se debe hacer la limpieza de superficies con solución salina.
-Una vez se haya atravesado una superficie (tapones de ampolletas, buretroles, catéteres, líneas venosas, solución para preparación de mezclas, etc.), la aguja de la jeringa debe ser cambiada. No se debe utilizar la misma aguja para la preparación de la mezcla y para la administración del medicamento.
-Los medicamentos reconstituidos deben mantenerse refrigerados y ubicados para poder ser usados nuevamente. Cada uno debe estar marcado con fecha y hora de reconstitución de los medicamentos. Los remanentes de las ampollas se deben desechar inmediatamente.
-Las bolsas para preparación de mezclas deben ser cambiadas en cada turno. Debe evitarse que el tapón de la bolsa de mezclas entre en contacto con cualquier superficie (paredes, mesa, etc.).

-Se recomienda el uso de ser posible de viales unidosis especialmente cuando las medicaciones se van a administrar a múltiples pacientes.
De ahí la importancia de que los trabajadores de la salud entiendan y se adhieran a las prácticas recomendadas. De esta manera se debe realizar seguimiento a las técnicas asépticas, que a su vez deben ser reforzadas con los programas de entrenamiento en todos los servicios incluidos los ambulatorios y monitoreadas para la adherencia a estas políticas institucionales.

6. Protección respiratoria
Esta estrategia propuesta has sido incorporada dentro de las prácticas del control de infecciones como un nuevo componente dentro de las precauciones estándar y esta dirigida:
-A pacientes, familiares y amigos con infecciones respiratorias transmisibles sin diagnosticar.
-Aplica para cualquier persona con signos de enfermedad como tos, resfriados, congestión, rinorrea o algún aumento de secreciones respiratorias cuando entra a un área de cuidados de salud.
-Los pacientes con asma, rinitis alérgica o enfermedades pulmonares obstructivas pueden toser y estornudar tener en cuenta este aspecto ya que no son infecciosos).

Los elementos para el cumplimiento son:
-Educación a todo el personal de salud, pacientes, visitantes y áreas que presten servicios especiales dentro de la institución de salud
-Señalización, implementar con lenguaje adecuado las instrucciones para todo el personal de salud, pacientes y acompañantes ya sea familiares y amigos.
-Medidas de Control como mascarillas, el cubrimiento de la nariz y boca cuando se tosa o expectore, el pronto y correcto desecho de este material.
-Higiene de manos después de estar en contacto con secreciones.
-Separación de espacios: de ser posible mantenerse a una distancia de 3 pies (.91 metros) de personas con infecciones respiratorias en áreas comunes.

actualizado 24 de enero de 2013 consuelo cardozo l.